情况速览
参保时间：2020年11月24日
参保险种：意外伤害险（2份）
“住院+意外”综合险
交纳保费：195元（100元+95元）
出险时间：2020年12月1日
出险原因：交通事故造成意外伤害死亡
理赔金额：9万元
投保情况
2020年11月24日，咸阳市旬邑县某单位工会为职工办理了互助保险续保工作。这次续保的重大变化是：单位在原来只给职工购买“住院+意外”综合险的基础上，又新增购买了意外伤害险，目的是提高保障力度，织牢职工抵御风险的第二道防线。刘某是参保5年的老会员，他和其他同事一样也都参加了以上两个险种的保障活动。
事故情况
2020年12月1日清晨，一辆普通客车在行驶过程中将晨练行人刘某撞倒，致使其抢救无效死亡。经交通管理部门认定，该起事故双方负同等责任。事故发生后，刘某所在单位进行了出险事故报案，并将相关理赔资料按程序进行申报，省办事处开展了事故调查与核赔工作。
判定焦点
首先刘某被客车撞倒造成死亡，符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害”的客观事件，属于意外伤害范畴。其次交通责任认定书认定，刘某在机动车道行走，虽然违反了《道路交通安全法》，但并非主动碰撞，寻求伤害，所以不属于主观恶意行为。据此判定，此案件符合条款相关赔付要求，可以享受理赔待遇。
理赔情况
此次出险险种为“住院+意外”综合险，意外身故理赔互助金3万元；参加2份意外伤害险，意外身故理赔互助金6万元。因未
住院就死亡，故无住院理赔。两个险种合计赔付9万元。
案例亮点
一是“主险+副险”组合，多重保障力度更大。此案中刘某原来只参加了“住院+意外”综合险一个险种，如发生意外死亡只能获赔3万元。这次如果不是又参加了2份意外伤害险，就会少赔6万元，这对于普通家庭来说是巨大的损失。因此，工会组织为职工多险种参保，就是为职工办实事好事。
二是对于交通事故造成意外死亡的判定标准体现工会情怀。参保职工因意外伤害死亡，虽然是双方责任，但是职工互助保障坚守的是工会情怀，要求应赔尽赔、能赔快赔，所以，职工互助保障原则上是对“非主观恶意造成的交通违法意外伤害情况可予以理赔”，这是职工互助保障区别于商业保险最大限度保障职工利益的体现。
三是领导亲自送理赔互助金，感动的不仅仅是刘某家人。事故发生后，省市县三级领导亲自到旬邑县为刘某家人现场送去互助保障9万元的理赔互助金，让这个家庭在遭受重大打击后深深感受到工会大家庭的温暖。此案例也让更多职工感受到互助保障工作在“兑现工会承诺，守护职工健康”中发挥着不可替代作用。
知识链接
除下列情况外，原则上皆可进行理赔处理。
一、机动车驾驶人违法行为造成自身伤害的界定
1.非安全驾驶的界定：
（1）机动车驾驶人无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具。
（2）驾驶安全技术检验未合格的机动交通工具。
（3）案件程度达到交通肇事罪、危险驾驶罪、以危险方法危害公共安全罪（如追逐竞驶等）。
2.主观恶意的判定
（1）酒驾、醉驾、毒驾、逆行。
（2）驾驶机动车违反道路交通信号灯通行。
（3）驾驶机动车在高速公路上倒车、穿越分隔带掉头的。
（4）驾驶中型以上载客载货汽车、校车、危险物品运输车辆在高速公路、城市快速路上行驶超过规定时速20%以上或者在高速公路、城市快速路以外的道路上行驶超过规定时速50%以上，以及驾驶其他机动车行驶超过规定时速50%以上的。
二、非机动车驾驶人违法行为造成自身伤害的界定
非机动车指：时速20km/h以下，且车重不大于40kg。
（1）驾驶非机动车违反道路交通信号灯通行。
（2）无安全骑行能力的人，驾驶非机动车。
陕公网安备 61010402000654号