门诊特殊用药可报销 住院还无次数限制 这份职工互助保险买对了

情况速览

参保时间:2018年12月26日

参保险种:“住院＋意外”综合险

交纳保费:95元/年

出险时间:2019年8月5日

出险原因:恶性肿瘤

理赔金额:19401元

投保及出险情况

某企业工会连年组织职工参加“住院+意外”综合险。2019年8月5日，职工董某住院施肺叶切除及膈肌结节活检术，术后诊断为肺癌（右上腺癌IV期）膈肌胸壁转移瘤。术后化疗用药（注射培美曲赛二钠），一年17次共68支。事发后，该单位将相关理赔资料申报，省办事处开展事故调查与核赔。 

判定焦点

职工术后放化疗，需购买特殊用药，属于“住院+意外”综合险的门诊特定项目治疗和门诊慢性病治疗的赔付范畴。“住院+意外”综合险再次续保时无观察期，职工可享受全年理赔待遇。此案件符合条款相关要求，可享受理赔待遇。

理赔情况

该职工患病后慢性病门诊购药12次，赔付6309元；该职工患病后住院及放化疗20次，赔付13092元。累计赔付32次，获赔19401元。

案例亮点

一是“住院＋意外”综合险出险赔付无次数限制。该职工患病后需长期放、化疗，治疗次数频繁。每一次住院、放化疗、慢性病购药皆给予赔付。

二是慢性病购药、特殊治疗（放化疗、肾透析、抗排异)皆在理赔范围内。职工在定点医疗机构申请慢性病资格认定后，医保目录内，在医保报销的基础上，互助保障都可进行二次报销。

三是患重疾获赔后还可不增费续保且无观察期。商业保险中医疗费用报销类险种，不保证连续续保，而职工互助保障活动作为工会主办的全国唯一针对在职职工的公益性保险，在出险后仍可保证连续续保且不增加费用，续保无等待期也无需再次审核。